Segurados da Sul América podem pedir reembolso de lentes intraoculares usadas em cirurgia de catarata

A 3ª Turma do STJ entendeu ser abusiva, nos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, a cláusula que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata, sendo passíveis de reembolso os valores que os clientes da Sul América Companhia de Seguro Saúde gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos.

Ao confirmar acórdão do TRF da 3ª Região, o colegiado julgou procedentes os pedidos formulados em ação civil pública para reconhecer o direito à cobertura de lentes intraoculares aos segurados do plano de saúde da Sul América que tenham feito ou venham a fazer a cirurgia, além do reembolso.

O Ministério Público Federal, a Sul América e a União apresentaram recursos ao STJ questionando o acórdão do TRF-3.

De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, em virtude do disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), é manifesto o abuso da cláusula que exclui da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata, impedindo que os segurados que sofrem da doença restabeleçam a visão e a saúde mediante cirurgia.

“A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado”, explicou Sanseverino em seu voto.

Para o ministro, a simples restrição da cobertura, com a exigência de pagamento adicional de prêmio para a inclusão da prótese, já evidencia o caráter abusivo da cláusula, violando a boa-fé objetiva.

O ministro destacou ainda que não há especificação legal sobre o prazo prescricional aplicável ao reembolso, por parte da seguradora, dos valores pagos pelos segurados em relação às lentes intraoculares não cobertas com base em cláusula abusiva.

“A pretensão condenatória decorre da revisão do contrato, ou seja, da declaração de abusividade de determinada cláusula contratual, o que não possui prazo específico no ordenamento jurídico”, afirmou. Sanseverino aplicou ao caso em análise os mesmos fundamentos adotados pela 3ª Turma em caso semelhante (REsp nº 1.473.846).

Ao negar provimento aos três recursos apresentados, a turma, por unanimidade, confirmou a decisão tomada pelo TRF-3, afastando também o pedido de ressarcimento do SUS pelas lentes intraoculares de usuários que procuraram a rede pública para realizar a cirurgia de catarata. (REsp nº 1585614 – com informações do STJ).

Leia a íntegra do acórdão do STJ